決策矩陣 · Decision Matrix
| 病人特徵 / Patient Profile | 0 – 4.5 小時 | 4.5 – 24 小時 | 醒後 / 不明 |
|---|---|---|---|
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輕微症狀，非致殘
NIHSS 0–5，無致殘症狀，無 LVO
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DAPT 21 天2b
IVT 效益不確定，可個案討論
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DAPT 21 天 | DAPT 21 天 |
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中度症狀，無 LVO
NIHSS ≥5 或有致殘症狀，CTA 無大血管閉塞
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IVT（TNK / tPA）1A |
4.5–9h + CTP mismatch
rTPA（alteplase）2b
EXTEND trial；ratio ≥1.2，core ≤70 mL
> 9h 或無 mismatch
支持性治療
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IVT 可給2a
DWI(+) FLAIR(−) 確認
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LVO，小／中梗塞
ASPECTS ≥ 6，penumbra 完整
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IVT + EVT1A
橋接或直接取栓（依中心能力）
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EVT1A
DAWN / DEFUSE-3 影像篩選
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IVT + EVT
DWI-FLAIR mismatch 確認
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LVO，大梗塞（有 penumbra）
ASPECTS 3–5，core <70 mL，ratio >1.8
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IVT + EVT2a
TESLA trial，需 CTP / MRI 確認
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EVT2a
SELECT2 / TESLA，影像篩選必要
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EVT（個案評估） |
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LVO，巨大梗塞
ASPECTS 0–2，core >100 mL
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IVT（可給） EVT 不建議3 | 支持性治療 | 支持性治療 |
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基底動脈 LVO（後循環）
Basilar artery occlusion，症狀多樣
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IVT + EVT1A |
EVT 至 24h1A
BASICS trial，臨床-影像不匹配
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EVT 可考慮 |
影像篩選標準 · Imaging Selection Criteria
大梗塞 EVT 篩選（ASPECTS 3–5）
— TESLA / SELECT2 trials
NCCT / DWI
ASPECTS 3–5
大範圍梗塞但 有殘留 penumbra
大範圍梗塞但 有殘留 penumbra
CTP 量化標準
Core（rCBF <30%）<70 mL
Penumbra ratio ≥ 1.8
Mismatch volume ≥ 15 mL
Penumbra ratio ≥ 1.8
Mismatch volume ≥ 15 mL
✓ NIHSS ≥ 6 且 premorbid mRS ≤ 2 |
✗ ASPECTS 0–2 或 core >100 mL 不建議 EVT（COR 3）
Wake-up / 不明發病 IVT 篩選
— WAKE-UP trial (Thomalla 2018)
✓ IVT 可給（mismatch）
DWI 陽性（急性限水擴散）
FLAIR 陰性（無 T2 訊號）
→ 等同 <4.5h 發病
FLAIR 陰性（無 T2 訊號）
→ 等同 <4.5h 發病
✗ IVT 不建議（no mismatch）
DWI 陽性 + FLAIR 陽性
→ 發病可能 >4.5h
不應給予 IVT
→ 發病可能 >4.5h
不應給予 IVT
替代方案：CTP perfusion mismatch（Tmax >6s / core ≥ 1.2）亦可作為篩選依據
Penumbra / Core Mismatch 定義
rCBF<30%
Tmax>6s
Ratio
P ÷ C ≥ 1.8
Volume
P − C ≥ 15 mL
| 試驗 | 適用情境 | Core 上限 | Ratio | Vol |
|---|---|---|---|---|
| EXTEND | IVT 4.5–9h（已知） | ≤ 70 mL | ≥ 1.2 | ≥ 10 mL |
| DEFUSE-3 | EVT 6–16h | < 70 mL | ≥ 1.8 | ≥ 15 mL |
| TESLA | EVT large core（3–5） | < 70 mL | ≥ 1.8 | ≥ 15 mL |
⚙ 測量工具：CT Perfusion → RAPID / Viz.ai 自動輸出 core mL、penumbra mL、ratio
靜脈血栓溶解劑選擇 (IVT)
Tenecteplase (TNK)2026
0.25 mg/kg IV bolus（最高 25 mg）
✓ 單次靜推，操作簡便
✓ LVO 接 EVT 時優先選用
COR 1 · LOE A
✓ 單次靜推，操作簡便
✓ LVO 接 EVT 時優先選用
COR 1 · LOE A
Alteplase (tPA)
0.9 mg/kg（最高 90 mg）
10% bolus + 90% 持續輸注 60 min
✓ 效果等同 TNK，仍可用
COR 1 · LOE A
10% bolus + 90% 持續輸注 60 min
✓ 效果等同 TNK，仍可用
COR 1 · LOE A
⚠ 主要禁忌：近期手術／顱內出血史／凝血異常／SBP >185 mmHg（未控制）
到院路徑與轉院決策
已在 EVT 中心 → CTA 確認 LVO → 直接取栓 ± TNK
非 EVT 中心，懷疑 LVO：
• 轉院 <30 min → 直接轉（不等 IVT）
• 轉院 >30 min → 先給 IVT，再轉（drip-and-ship）
• 轉院 <30 min → 直接轉（不等 IVT）
• 轉院 >30 min → 先給 IVT，再轉（drip-and-ship）
Mobile Stroke Unit（MSU）：院前給 IVT，到院直接進 angio suite
COR 2a — 改善 outcomes（2026 新增推薦）
COR 2a — 改善 outcomes（2026 新增推薦）